Pagina 1 van 3

Aanvraag voor een extra roepnaam


(Natuurlijke personen)

Gelieve een scan van het volgende document elektronisch ter beschikking te hebben:

  • Identiteitskaart (recto verso) (PDF, JPG, JPEG, PNG, BMP,GIF ou TIF, maximum 1 MB)

(*) Verplicht veld

Uw persoonlijke roepnaam*
Ongeldige invoer

E-mailadres*
Ongeldige invoer

Bereikbaar op*

Ongeldige invoer

Telefoon*
Ongeldige invoer

bv. 02 226 88 88 of voor buitenland +31 252 12 34 56

Gsm*
Ongeldige invoer

bv. 0495 12 34 56 of voor buitenland +32 495 12 34 56

 

Type aangevraagde vergunning

Type vergunning*

Ongeldige invoer

Gewenste roepnaam 1*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 2*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 3*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 1*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 2*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 3*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 1*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 2*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste roepnaam 3*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Callbook

Mag het BIPT uw gegevens publiceren in het Callbook op zijn website ?
*
Ongeldige invoer

Wat mag vermeld worden ?*
Ongeldige invoer

Opmerkingen of eventuele commentaar
Ongeldige invoer

Max. 500 karakters

 

Handtekening / Identificatie


Recto-versokopie van uw identiteitskaart bijvoegen*
Ongeldige invoer

Bestandstype PDF, JPG, PNG of TIF, maximum 1 MB

Captcha2
Ongeldige invoer