Pagina 1 van 3

Aanvraag voor een toelating voor een speciale roepnaam


(Rechtspersonen - Radioclub)

Gelieve een scan van het volgende document elektronisch ter beschikking te hebben:

  • Identiteitskaart (recto verso) (PDF, JPG, JPEG, PNG, BMP,GIF ou TIF, maximum 1 MB)

(*) Verplicht veld

Gegevens van de aanvrager

Roepnaam (A-Harec)*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Functie in de club*
Ongeldige invoer

E-mailadres*
Ongeldige invoer

Bereikbaar op*

Ongeldige invoer

Telefoon*
Ongeldige invoer

bv. 02 226 88 88 of voor buitenland +31 252 12 34 56

Gsm*
Ongeldige invoer

bv. 0495 12 34 56 of voor buitenland +32 0495 12 34 56

 

Gegevens van de Radioclub

Behoort de club tot een erkende vereniging?*
Ongeldige invoer

Naam van de club*
Ongeldige invoer

Roepnaam van de club*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Roepnaam van de verantwoordelijke persoon van de club (A-Harec)*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Speciale roepnaam

Gewenste speciale roepnaam*
Ongeldige invoer

in hoofdletters a.u.b.

Gewenste periode

Begindatum*
Ongeldige invoer

Einddatum*
Ongeldige invoer

Motivatie*

Opstellingsadres

Bekijk hieronder de instructies.*

Ongeldige invoer

Begin met het typen van het adres van de antenne zonder op de Enter-toets te drukken. Selecteer een lijn in de lijst met voorstellen. Plaats tot slot de rode wijzer op de exacte locatie. De precieze coördinaten worden nu weergegeven. Nadien kan u doorgaan naar de volgende stap (“Volgende pagina”).

 

Facturatie

Factuur op adres van de:*
Ongeldige invoer

Welk soort factuur wenst u?*

Ongeldige invoer

Uw e-mail voor de factuur*
Invalid Input

Opmerking

Opmerkingen of eventuele commentaar

Handtekening / Identificatie


Recto-versokopie van uw identiteitskaart bijvoegen*
Ongeldige invoer

Bestandstype PDF, JPG, PNG of TIF, maximum 1 MB

Captcha2
Ongeldige invoer